Skip to content

Czy Placebo jest bezsilne

1 miesiąc ago

982 words

Na podstawie ich metaanalizy Hróbjartsson i G.tzsche (wydanie z 24 maja) wątpią w siłę placebo. Takie metaanalizy są nieuchronnie ograniczone przez wybrane badania i wrażliwość ich miar. Na przykład wyniki binarne mają mniejszą moc do wykrycia efektów generalnie niż ciągłe wyniki, a zarówno moc, jak i wielkość efektu dla wyników binarnych są bardzo wrażliwe na stopy bazowe. Technika metaanalizy została zaprojektowana dla prób dotyczących podobnych pytań.2.3 Nie było tak w przypadku badań analizowanych przez Hróbjartssona i G.tzschego. Populacje były bardzo zróżnicowane pod wpływem zaburzeń i stosowanych metod leczenia. W badaniach wykorzystano 40 różnych miar wyników, niektóre bardziej wiarygodne niż inne, a niektóre częściej wykazują odpowiedź na placebo niż inne. Jest to klasyczny problem jabłek i pomarańczy w metaanalizie. Ponadto, chociaż ból, który został zmniejszony przez placebo w trakcie badań, ma subiektywny składnik, podobnie jak wiele objawów medycznych, doniesienia o bólu są ściśle powiązane ze stresem fizjologicznym.4,5
Odpowiedź placebo w randomizowanych badaniach klinicznych (w przeciwieństwie do jej klinicznego zastosowania u poszczególnych pacjentów) obejmuje takie statystyczne artefakty, jak regresja do średniej, oczekiwania zarówno pacjentów, jak i oceniających, oraz dryf pomiaru odpowiedzi w czasie, jak również rzeczywiste skutki takie jak spontaniczne wyleczenie, tendencja do poszukiwania leczenia poza badaniem oraz reakcja na dodatkową uwagę i niepokój. Czynniki te dotyczą zarówno grup placebo, jak i grup bez leczenia, nawet w przypadku braku pigułki cukrowej lub pozorowanej procedury. W skrócie, ta metaanaliza była bliższa porównaniu dwóch grup placebo niż ewaluacji efektu placebo. To, co pokazują te badania, nie oznacza, że placebo niczego nie poprawiają, ale raczej nie poprawiają wszystkiego.
David Spiegel, MD
Helena Kraemer, Ph.D.
Robert W. Carlson, MD
Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305
[email protected] edu
5 Referencje1. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Czy placebo jest bezsilne. Analiza badań klinicznych porównujących placebo bez leczenia. N Engl J Med 2001; 344: 1594-1602 [Erratum, N Engl J Med 2001; 345: 304.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kupuj M, Piedbois P, Piedbois Y, Carlson RW. Metaanaliza: metody, mocne i słabe strony. Onkologia (Huntingt) 2000; 14: 437-443
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Buyse M, Carlson RW, Piedbois P. Meta-analizy opublikowanych wyników są niewiarygodne. J Clin Oncol 1999; 17: 1646-1647
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bjorksten MG, Boquist B, Talback M, Edling C. Ważność zgłoszonych problemów mięśniowo-szkieletowych: badanie odpowiedzi ankietowych w odniesieniu do diagnozowanych zaburzeń i percepcji bólu. Appl Ergon 1999; 30: 325-330
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. McArthur JH. Wiarygodność i ważność subiektywnej neuropatii obwodowej. J Assoc Nurses AIDS Care 1998; 9: 84-94
Crossref MedlineGoogle Scholar
W swoim artykule z 1955 roku Beecher był statystycznie naiwny wobec ekstremum.1 Po pierwsze, poprawa o 35,2% opisana przez Beechera dotyczy tylko pacjentów, którzy otrzymali placebo i mieli poprawę. Liczba ta nie uwzględnia pacjentów, u których nastąpiło nasilenie leczenia placebo. Gracze chcieliby grać zgodnie z takimi zasadami, w których przegrywające ręce się nie liczą. Po drugie, Beecher stwierdził, że wybrał studia na chybił trafił , ale 7 z 15 badań było jego własnymi.
W 1983 roku, wraz z kolegą, dokonaliśmy nowego oszacowania wielkości zmian przed i po leczeniu placebo na podstawie losowej próbki 30 randomizowanych badań klinicznych zidentyfikowanych przez przeszukiwanie Medline2. Średnia poprawa w każdym badaniu 9,9 procent. Następnie wykorzystaliśmy metody matematyczne i empiryczne do oszacowania wielkości ulepszeń , których można oczekiwać od regresji statystycznej. Regresja pomaga wyjaśnić, dlaczego w grupach osób nieprawidłowe środki wybrane, ponieważ są nieprawidłowe, poprawiają się średnio, gdy środki są powtarzane.3 W przypadku 15 obiektywnych pomiarów laboratoryjnych oczekiwana poprawa mieściła się w przedziale od 2 do 37 procent. Nasze wyniki pokazują, że placebo może nie mieć wpływu, ponieważ regresja jest wystarczająco duża, aby uwzględnić obserwowaną poprawę po leczeniu placebo. W ich cudownym badaniu Hróbjartsson i G.tzsche wykazali bezpośrednio, że placebo nie przynosi żadnego efektu. Nadszedł czas, aby nazwać mit mitem.
Clement J. McDonald, MD
Regenstrief Institute, Indianapolis, IN 46202-2872
[email protected] org
3 Referencje1. Beecher HK. Potężne placebo. JAMA 1955; 159: 1602-1606
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. McDonald CJ, Mazzuca SA. Ile efektu placebo jest tak naprawdę regresją statystyczną. Stat Med 1983; 2: 417-427
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Galton R. Regresja w kierunku miernoty w dziedzicznej postaci. J Anthropol Inst GB Irel 1885; 15: 246-263
CrossrefGoogle Scholar
Hróbjartsson i G.tzsche nie kontrolowali potencjalnych efektów terapeutycznych uwagi klinicznej otrzymywanej przez pacjentów w grupie placebo i bez grupy leczonej. Relacja między klinicystą a pacjentem mogła przyczynić się do poprawy zaobserwowanej u pacjentów otrzymujących placebo iu osób otrzymujących brak leczenia . W związku z tym brak istotnych różnic w całości pomiędzy leczeniem placebo i brakiem leczenia w tych badaniach nie oznacza, że efekt placebo jest minimalne lub nieistniejące. Autorzy przyznają, że ich analiza nie oceniała wpływu relacji klinicysta-pacjent, ale twierdzą oni bez argumentu, że takie efekty mogą być w dużej mierze niezależne od jakiejkolwiek interwencji placebo. To stwierdzenie jest zaskakujące, ponieważ związek klinicysta-pacjent jest szeroko uważany za jeden z głównych czynników przyczyniających się do efektów placebo. Odrzucenie związku między klinicystą a pacjentem jako nieistotnego dla efektu placebo poważnie osłabia ich sceptyczny wniosek o klinicznej sile interwencji placebo.
(Opinie wyrażone w niniejszym liście są opiniami autora i niekoniecznie odzwierciedlają politykę National Institutes of Health, Public Health Service lub Department of Health and Human Services.)
Franklin G. Miller, Ph.D.
National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892-1156
[email protected] gov
Odniesienie1 Shapiro AK, Shapiro E. Potężne placebo: od starożytnego księdza do nowoczesnego lekarza. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1997.
Google Scholar
Pojedyncza, dobrze wykonana metaanaliza jest niewystarczająca, aby odrzucić tradycyjny konsensus dotyczący efektu placebo. W rzeczywistości, inne możliwości prospektywnych badań dostarczają dowodów na to, że efekt placebo to coś więcej niż regre
[patrz też: zaburzenia orientacji, psychoza starcza, choroba autosomalna ]
[patrz też: odma podskórna, padaczka pourazowa, zespół czołowy ]